在进入演艺圈之前，小西真奈美是一位名模。她在世界精英模特大赛日本大赛中过关斩将最终获得优胜，此后就一直作为平面模特活跃在各种时尚杂志上。

　　1998年，小西告别模特生涯，加入话剧团成为一名女演员。在出演话剧的同时，小西也经常出现在电视荧屏上。她积极参演电视剧及综艺节目，其清纯丽人的形象很快为广大电视观众所熟悉。2002年，小西在电影《阿弥陀堂讯息》中出色地扮演了一位无法说话的少女，由此赢得了日本学院奖新人奖的荣誉，这位模特出身的美人终于获得了表演能力上的肯认，在演艺圈中确立起实力女星的地位。

　　此后，小西继续活跃在影视剧和话剧舞台上，她参演了电视剧《天体观测》、话剧《赤鬼》、电影《恋爱小说》、《天使之卵》等等诸多风格各异的作品，甚至还在大友克洋的动画名作《蒸汽男孩》中还客串当了一回配音演员。近年来，小西越来越受到瞩目，频频与大腕合作。名剧《跳跃大搜查线》制作组推出的年度热门电影《乌冬》和黑泽清参展威尼斯电影节的新作《呼喊》都邀请小西出演女主角。2007年小西主演了电视剧《闪亮实习医生》和《小儿救命》，2008年与金城武合作主演了笕昌也的电影《死神的精度》，同时也奉献了两部电视剧《明天的喜多善男》和《潘多拉》。